IRCCS San Raffaele

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L’attività di ricerca dell’IRCCS San Raffaele Pisana è organizzata, all’interno di ciascun Dipartimento, secondo le linee di ricerca previste dal programma di Ricerca Corrente.

La seguente ricerca rientra all’interno della Linea 5 “Organizzazione e gestione delle disabilità e percorsi riabilitativi”:

1. Modelli di sperimentazione per la continuità assistenziale

2. Il percorso riabilitativo neuromotorio

3. Il consenso informato nelle attività cliniche e di ricerca: la produzione scientifica letteraria internazionale in materia di consenso informato negli ultimi trent’anni

1. Modelli di sperimentazione per la continuità assistenziale

La gestione integrata e continuativa del paziente neurologico, dalla fase acuta della malattia alla fase riabilitativa e al successivo follow-up,  può essere realizzata collegando le unità intensive delle più importanti strutture sanitarie per acuti alla rete riabilitativa dell’IRCCS San Raffaele Pisana. Ciò consente di garantire un’assistenza continuativa del paziente neurologico durante tutte le fasi della malattia e favorisce una migliore integrazione delle risorse sanitarie specifiche.
Le strategie clinico-organizzative nella gestione del paziente neurologico, i percorsi dalla Stroke Unit alla Neuroriabilitazione e dalla diagnosi al percorso riabilitativo nelle malattie Neuro-degenerative e nella Sclerosi Multipla rappresentano lo strumento attraverso il quale si possono realizzare modelli di sperimentazione per la continuità assistenziale.
Il presente progetto prevede la creazione di un tavolo tecnico con gli operatori della rete degli ospedali per acuti del territorio per la presa in carico precoce del paziente e la necessità di stabilire le modalità della comunicazione sulla base del livello di complessità del paziente;
E’ necessario pertanto individuare percorsi assistenziali specifici a seconda della patologia (3 Macroaree di riferimento: paziente Cerebrovascolare, paziente con Sclerosi Multipla, paziente con SLA).
E’ stato costituito un Gruppo di Lavoro interdisciplinare per il miglioramento dei percorsi riabilitativi e di continuità assistenziale che coinvolge varie istituzioni (Clinica Neurologica, Università di Roma La Sapienza Policlinico Umberto I;ASP (Agenzia Sanità Pubblica); Unità Operativa di  Neurologia dell’Ospedale Sant’ Eugenio; Unità Operativa di Neurologia dell’Ospedale San Giovanni; Unità Operativa  di Neurologia dell’Ospedale San Camillo; UTN Policlinico Umberto I; Stroke Unit Policlinico Gemelli;  Stroke Unit Università Tor Vergata;  Stroke Unit Ospedale Sant’ Andrea; Clinica Neurologica Università La Cattolica, Policlinico Gemelli; Centro Sclerosi Multipla dell’ Ospedale Sant’ Andrea; Centro Sclerosi Multipla dell’Ospedale San Filippo Neri; Unità Operativa di Neurologia dell’ Ospedale San Filippo Neri; Assessorato alla Sanità Regione Lazio; Unità Operativa di Neurologia dell’ Ospedale Santa Maria di Terni; Direzione del Dipartimento Neuroscienze dell’ Ospedale Sant’ Andrea; Presidenza Nazionale ANAAO ASSOMED).
Il gruppo di lavoro è suddiviso in tre tavoli tecnici, in base all’individuazione di tre grandi aree, che sulla base della patologia, identificano le tipologie di paziente:
Paziente Cerebrovascolare -  vengono affrontate alcune tematiche:

• Identificazione della tipologia di paziente per indirizzare l’ingresso in riabilitazione;
• Definizione dei criteri per la valutazione del paziente per invio in ricovero ordinario o DH:
  a) paziente gravissimo (locked in, paziente anziano con danno cerebrale molto grave e con partecipazione modesta al momento riabilitativo);
  b) paziente che ha recuperato mediamente bene durante la degenza in Stroke Unit, ma che per svariati motivi non è gestibile a domicilio e pertanto potrebbe giovarsi di un transito assistenziale/riabilitativo;                                                                                                       
  c) paziente con una condizione clinica difficile per la instabilità delle condizioni e per la comorbilità, che, secondo la descrizione dei criteri di accesso (Delibera Regionale), è compreso tra il codice 56 e il codice 75;
  d) paziente con esigenze neuroriabilitative e con neoplasia in evoluzione;
• Definizione dei criteri di raccordo per la gestione concordata e condivisa di scelte terapeutiche valutative e farmacologiche. Quando il reparto dell’ospedale per acuti reputa che un paziente necessiti di riabilitazione, si attiva un contatto con la struttura San Raffaele specializzata in riabilitazione (via telefono, e-mail). Per casi particolari, può essere utile una valutazione del paziente in loco, in quanto la riabilitazione ha un tempo diverso dall’acuzie e dipende da soggetto a soggetto.
  Paziente con Sclerosi Multipla – si occupa della:
• Definizione dei criteri di ammissione al percorso riabilitativo differenziando le varie fasi dell’evoluzione della malattia;
• Valutazione del flusso dei pazienti che potenziamlmente può accedere alla struttura;
• Definizione degli obiettivi del percorso riabilitativo specifico per la Sclerosi Multipla e modalità per la presa in carico del paziente da una struttura all’altra;
• Condivisione di nuovi approcci riabilitativi anche allo scopo di attivare le linee di ricerca.
  Paziente con Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA) - per:
• Definizione del modello “San Raffaele” per la presa in carico del paziente SLA dalla stabilizzazione, avvenuta nella struttura per acuti, fino al rientro al domicilio: necessità da parte delle strutture ospedaliere, che prendono in carico i pazienti nella fase dell’acuzie, di trovare supporto in strutture specializzate nella riabilitazione per poter assistere il malato nella delicata fase di passaggio al domicilio - generalmente nell’arco temporale di 2/3 mesi. Il supporto degli Hospice è utile per prendersi cura del paziente e dare aiuto alle famiglie nel difficile compito dell’assistenza al congiunto, migliorando la loro qualità di vita. Per garantire la continuità e la presa in carico dei pazienti è necessario creare una rete tra gli ospedali, il territorio (ASL e Distretti) e le strutture di riferimento; dalla presa in carico del paziente da parte dell’ospedale fino alla sua stabilizzazione. Possono poi intervenire le strutture San Raffaele specializzate in riabilitazione che prendono in carico il paziente 2/3 mesi prima del rientro a domicilio. Il contatto con le strutture territoriali deve essere attivato quando la struttura riabilitativa prende in carico il paziente per organizzare il rientro a domicilio in tempi brevi. Si è attivata la collaborazione con l’Ospedale S. Filippo Neri per l’invio dei pazienti SLA  stabilizzati presso le strutture San Raffaele Velletri e IRCCS San Raffaele Pisana;
  Si prevede di estendere all’area neurologica un modello di Teleconsulto, già  attivato per la Cardiologia,  presso l’IRCCS San Raffaele Pisana e la programmazione di tavoli tecnici, sul modello di quelli già attivati, con specialisti di Neurochirurgia e Anestesisti - Rianimatori.

2. Il percorso riabilitativo neuromotorio

Le Linee Guida del Ministero della Salute per le attività di Riabilitazione (7 maggio 1998) riguardo alla riabilitazione nelle fasi post- acute indicano l’importanza del progetto riabilitativo personalizzato.
I neuroriabilitatori hanno studiato vari modelli di progetto che possono essere adattati alle varie realtà operative seguendo criteri basati sull’esperienza e su dati scientifici. Il progetto riabilitativo nasce dalle valutazioni dei vari settori riabilitativi  (dal Team) e viene redatto dal medico che ha in carico il paziente.
La formulazione di un progetto terapeutico integrato è indispensabile per una corretta presa in carico del paziente e prevede il coinvolgimento diretto del personale medico, terapisti della riabilitazione, e personale infermieristico.
Un progetto riabilitativo che faccia parte della  cartella clinica  è fondamentale  per la verifica del raggiungimento degli obiettivi, per la ricerca e per dialogare in rete con le strutture territoriali.
All’ interno del progetto le figure singole del team non solo sono rafforzate nel loro ruolo, ma assumono la responsabilità della presa in carico.
Nel progetto riabilitativo sono fondamentali la prognosi funzionale e la durata, cioè il tempo previsto per il raggiungimento degli obiettivi.
Il progetto riabilitativo, strutturato tenendo conto del contesto nel quale si lavora e condiviso da tutti gli operatori, si sviluppa  seguendo diverse fasi:
1) Individuazione del team riabilitativo (Equipe Medica, Equipe tecnica multidisciplinare, Equipe di riabilitazione);
2) Costruzione del progetto riabilitativo: Medico referente, Team riabilitativo, Azioni (Incontri di Equipe, Verifiche di Equipe, Presentazione del progetto al paziente e ai familiari);
3) Programma riabilitativo personalizzato (Azioni: Verifica degli obiettivi raggiunti a breve, medio e lungo termine);
4) Valutazione dell’outcome.
All’interno del progetto particolare attenzione è dedicata al modello riabilitativo applicato ai pazienti affetti da Morbo di Parkinson e Malattie Neurodegenerative, per la cui gestione è importante tenere conto di alcuni aspetti essenziali:
a) pianificazione del programma di cura;
b) informazione alle famiglie dei pazienti e stretto legame con le stesse;
c) attivazione di modalità operative interdisciplinari e interventi tecnici che assicurino il supporto al decorso cronico della malattia;
d) valorizzazione delle figure tecniche (fisioterapisti, infermieri, ecc.) che nella presa in carico della malattia cronica svolgono un ruolo centrale per la tipologia delle prestazioni che offrono e come supporto al self-management;
e) coinvolgimento dei MMG e degli specialisti che rappresentano figure rilevanti nelle scelte terapeutiche e nel monitoraggio del percorso assistenziale.
Il progetto si prefigge di sviluppare una metodologia che permetta l’integrazione tra le figure professionali coinvolte, la diagnosi precoce della malattia con conseguente corretto e tempestivo trattamento e l’analisi dei risultati della sperimentazione, con individuazione delle criticità e di indicatori per il monitoraggio.
I dati che scaturiscono dal percorso riabilitativo rappresentano informazioni importanti da inserire nella cartella clinica per la verifica del raggiungimento degli obiettivi, per la ricerca e per dialogare in rete con le strutture territoriali.
Altro obiettivo è la risoluzione delle criticità emergenti nell’attività quotidiana: integrazione assistenza/riabilitazione, preparazione del paziente per accedere ai trattamenti e ottimizzazione delle risorse.
La realizzazione di tale progetto prevede la realizzazione di specifici corsi di formazione mirati  alla definizione delle indicazioni per un approccio riabilitativo che sia parte di un progetto terapeutico integrato per disturbi specifici (Parkinson, Gravi Cerebrolesioni Acquisite, disturbi neurologici, pazienti in stato vegetativo, ecc..).

3. Il consenso informato nelle attività cliniche e di ricerca: la produzione scientifica letteraria internazionale in materia di consenso informato negli ultimi trent’anni

Il concetto di consenso informato (consent), elaborato dalla giurisprudenza statunitense nel 1914, e comparso per la prima volta in un processo celebrato in California nel 1957, segna il tramonto della stagione del “paternalismo medico”, determinando una profonda trasformazione del rapporto medico-paziente. Si afferma il principio secondo cui qualsivoglia intervento medico non potrà essere effettuato se non con il consenso dell’avente diritto, che sia stato compiutamente ed idoneamente informato in ordine al trattamento cui sarà sottoposto ed ai rischi che da tale trattamento possano derivare. L’informazione data al paziente diviene, di conseguenza, parte integrante della prestazione medica finalizzata alla tutela della salute. Tutto ciò si riflette nella comunità scientifica letteraria internazionale, determinando al suo interno un crescente interesse nei confronti dell’argomento.
Il progetto si prefigge di: analizzare il trend assunto nell’ultimo trentennio dalla  produzione scientifica letteraria in materia di consenso informato; confrontare gli studi sul consenso al trattamento medico-chirurgico, diagnostico o terapeutico, e quelli sul consenso alla riabilitazione; confrontare l’esperienza documentata nel nostro Paese con quella di altri Paesi della Comunità Europea (Francia, Gran Bretagna, Germania) e degli Stati Uniti; confrontare i modelli in uso presso istituzioni di ricerca italiane ed estere.
La consultazione per l’analisi del trend della produzione scientifica è stata effettuata su database elettronici di letteratura medico-scientifica come Pubmed, Cochrane Library, Current Contents Connect, CINAHL ed Embase.
Sono state inserite per la ricerca specifiche parole chiave con l’uso di indicatori boleani e applicando funzioni di restrizione spazio-temporale. (Parole Chiave: informed consent; informed consent AND surgery; informed consent AND rehabilitation.Limits: 01/01/1976 – 01/01/1980;   02/01/1980 – 01/01/1984; 02/01/1984 – 01/01/1988; 02/01/1988 – 01/01/1992; 02/01/1992 – 01/01/1996; 02/01/1996 – 01/01/2000; 02/01/2000 – 31/12/2005; English; Review; Practice Guideline; Meta-Analysis). L’analisi del trend assunto dalla produzione scientifica letteraria in materia di consenso informato nei cinque quinquenni analizzati dimostra un crescente interesse nei confronti di questo tema, evidenziando il passaggio  da 1988 articoli totali nel 1980 a 10671 nel 2005. Gli articoli selezionati fanno riferimento a riviste di tipo medico, ma anche in misura minore, a quelle di natura infermieristica ed odontoiatrica; quelli di riviste giurisprudenziali non sono stati presi in considerazione, rispetto alla finalità del nostro studio. Nell’ambito degli articoli selezionati i temi più ricorrenti riguardano il rapporto tra consenso informato e aborto, sterilità, minori e trattamenti psichiatrici.
Relativamente al confronto degli studi sul consenso al trattamento medico-chirurgico, diagnostico o terapeutico, e quelli sul consenso alla riabilitazione, l’analisi evidenzia il numero considerevolmente maggiore di articoli in materia di consenso informato riguardo il trattamento medico-chirurgico, diagnostico o terapeutico rispetto a quelli sul consenso alla riabilitazione. Ciò è spiegabile considerando che il tema della riabilitazione, e nello specifico del consenso alla riabilitazione, è stato oggetto di trattazione sistematica solo a partire dalla fine degli anni ’70. I requisiti di validità del consenso informato risultano identici sia nell’ambito del trattamento medico-chirurgico che nell’ambito della riabilitazione. Peculiare della riabilitazione, invece, è la funzione del consenso informato quale forma di salvaguardia della dimensione etica della relazione medico-paziente in un contesto in cui la dilatazione dei tempi di cura rende prioritaria la rilettura delle modalità comunicative e della rilevazione del consenso ed il coinvolgimento costante della persona.