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L’attività di ricerca dell’IRCCS San Raffaele Pisana è organizzata, all’interno di ciascun Dipartimento, secondo le linee di ricerca previste dal programma di Ricerca Corrente.

La seguente ricerca rientra all’interno della Linea 3 “Utilizzazione di sistemi telemedicali in ambito riabilitativo territoriale”:

1. Implementazione sul territorio di un modello di teleassistenza ambulatoriale- domiciliare per le principali patologie cardiovascolari

2. Studio di fattibilità, sicurezza ed efficacia di un programma di riabilitazione mediante esercizio fisico telemonitorato a domicilio, in pazienti anziani già sottoposti a chirurgia cardiaca, con scompenso cardiaco di grado avanzato

1. Implementazione sul territorio di un modello di teleassistenza ambulatoriale- domiciliare per le principali patologie cardiovascolari

L’attività di telemedicina e di teleassistenza, la cui valenza scientifica è da tempo da noi dimostrata, si è finora realizzata in ambito privatistico; se da un lato ciò ha reso flessibile la gestione imprenditoriale, dall’ altro l’assenza di partner pubblici ha determinato una certa difficoltà nell’ interazione con le istituzioni e la pubblica amministrazione. Ciò potrebbe rappresentare un forte razionale per la sperimentazione in ambito cosiddetto Pubblico-Privato. E’ ormai consolidato che la prevenzione delle malattie cardiovascolari e respiratorie debba necessariamente realizzarsi attraverso un approccio attivo. Gli interventi di tipo preventivo sono maggiormente efficaci se diretti a soggetti cosidetti ad alto rischio.
Di seguito si illustra il progetto, ad elevato contenuto tecnologico, di prevenzione primaria e secondaria per le malattie cardiovascolari, basato sul monitoraggio dei pazienti attraverso sistemi integrati di telemedicina. Il progetto prevede l'implementazione sul territorio di un modello di teleassistenza sia ambulatoriale che domiciliare per le principali patologie cardiovascolari.
Sulla base di tali considerazioni, il monitoraggio si propone di costituire una rete integrata che vede direttamente coinvolti:
- Consorzio Centro Servizi-Fondazione San Raffaele
- Medici di Medicina Generale del territorio
- Pazienti con patologie cardiovascolari
- Centro Servizi di Telemedicina.
Lo scopo è quello di dare efficacia clinica, gestionale ed economica al modello assistenziale domiciliare che fa perno sui servizi di Telecardiologia.
Nel 2008 l’IRCCS San Raffaele Pisana si è definitivamente organizzato quale centro servizi dotato di postazioni remote (personal computer) presso la Divisione di Cardiologia, collegate con il terminal server del Centro Servizi HTN, per l’effettuazione di prestazioni di telecardiologia “on line” da parte dell’IRCCS verso i medici di medicina generale (attualmente 57) ed i pazienti delle strutture periferiche (13 centri)  del network San Raffaele.
Le postazioni remote sono state specificamente configurate per condividere gli applicativi (scheda di documentazione sanitaria) della centrale operativa mediante licenze di terminal server “on site”. 
Sono stati consegnati dall’IRCCS San Raffaele Pisana degli apparati elettrocardiografici a dodici derivazioni, con relative istruzioni all’utilizzo, il modello proposto prevede accessi telefonici al Centro Servizi, che possono essere:
- programmati con trasmissione telematica da parte della struttura periferica coinvolta di dati clinici, ematochimici, terapeutici e della traccia elettrocardiografica per via transtelefonica;
- occasionali, per insorgenza di segni o sintomi.
Tutte le chiamate sono effettuate dalla struttura periferica al numero telefonico del Centro Servizi di telemedicina e seguono la seguente flow-chart: 
- arrivo della chiamata telefonica (generata dalla struttura periferica) al Call Center,
- attivazione della procedura “prima e/o nuova chiamata”, relativa al singolo paziente, che prevede l’immissione di dati specifici relativi alla chiamata stessa (per controllo e/o sintomi)
- attivazione della ricezione transtelefonica del tracciato elettrocardiografico,
- terminata la ricezione, il Centro Servizi mette in comunicazione il paziente con il cardiologo consulente e/o l’infermiera professionale disponibili presso la Divisione di Cardiologia dell’IRCCS San Raffaele Pisana,
- il cardiologo consulente e/o l’infermiera professionale, dalla loro postazione remota ospedaliera, in tempo reale ed in connessione col database centrale (tramite terminal server), esaminano la scheda sanitaria ed il tracciato inviato (confrontandolo con il basale eventualmente memorizzato),
- seguono il teleconsulto e/o il nursing-triage, la refertazione, la firma, i comandi per la stampa/memorizzazione del tracciato nonché l’eventuale invio dello stesso, tramite fax o e-mail, alla struttura periferica dalla quale è partita la chiamata,
- il personale dell’IRCCS provvede all’aggiornamento della scheda di documentazione sanitaria con le nuove informazioni emerse nel corso della prestazione.
L’attività sanitaria medico-infermieristica viene gestita direttamente dal personale della Divisione di Cardiologia dell’IRCCS San Raffaele Pisana, mentre il Centro Servizi si limita a fornire, attraverso la propria piattaforma, il supporto tecnologico ed organizzativo per l’erogazione delle prestazioni.
Inoltre, si è provveduto ad iniziare la fornitura alle strutture periferiche di una licenza web abilitante alla lettura-scrittura delle cartelle di documentazione sanitaria. In tal modo, la struttura periferica può aggiornare in autonomia la scheda di documentazione sanitaria (sebbene la prestazione sia effettuata dal centro della Pisana) ed avere accesso ai dati dei propri pazienti. Dal centro di Via della Pisana sarà possibile, grazie alla postazione di “terminal server”, avere accesso all’intera base dati, relativa ai pazienti di tutte le strutture coinvolte, per un monitoraggio capillare costante e per l’elaborazione di statistiche. La strutturazione così effettuata  ha consentito  di attivare in tempi brevi un servizio di Telecardiologia “a grappolo”, che lega tutte le strutture prescelte ed ha il suo centro presso l’IRCCS San Raffaele, evitando costosi investimenti strutturali.
Ogni chiamata al Call Center prevede il coinvolgimento dell’operatore tecnico che riceve la chiamata, la creazione di una scheda di documentazione sanitaria (per i nuovi pazienti), la ricezione del tracciato, la sua memorizzazione, il trasferimento di chiamata al cardiologo disponibile presso l’IRCCS San Raffaele Pisana, che eroga la prestazione di refertazione e/o teleconsulto ed aggiorna infine la scheda sanitaria. Tutte le schede sanitarie dei pazienti sono gestibili “a video” on-site per ricerca ed elaborazioni statistiche. La piattaforma implementata permette di operare come un centro di telecardiologia.
In particolare, ciascuna chiamata al Call Center, così come sopra definita, prevede una chiamata telefonica inbound, attraverso la quale viene trasmesso il tracciato al Centro Servizi, ed una chiamata telefonica outbound, per la trasmissione del tracciato dal Centro Servizi alla postazione dell’azienda ospedaliera coinvolta.
Si è provveduto alla implementazione ed alla organizzazione del sistema di ricezione presso la sede del Centro; è stato completato l’arruolamento ed il training dei Medici di Medicina Generale con istruzione e formazione del personale infermieristico. Si è provveduto inoltre alla implementazione della rete di teleconsulto nei centri periferici e si è iniziato il reclutamento pazienti.
Questo progetto, ad elevato contenuto tecnologico, di prevenzione primaria e secondaria per le malattie cardiovascolari, è basato sul monitoraggio dei pazienti attraverso sistemi integrati di telemedicina. Si basa su un protocollo d intesa tra il Consorzio Centro Servizi - Fondazione "San Raffaele" ed i Medici di Medicina Generale e prevede l'implementazione sul territorio di un modello di teleassistenza sia ambulatoriale che domiciliare per le principali patologie cardiovascolari. Lo scopo è quello di dare efficacia clinica, gestionale ed economica al modello assistenziale domiciliare che fa perno sui servizi di Telecardiologia per consentire un effettiva riduzione degli accessi impropri alle strutture ospedaliere ed alla de-ospedalizzazione di alcune prestazioni diagnostico-terapeutiche.

2. Studio di fattibilità, sicurezza ed efficacia di un programma di riabilitazione mediante esercizio fisico telemonitorato a domicilio, in pazienti anziani già sottoposti a chirurgia cardiaca, con scompenso cardiaco di grado avanzato

Lo scompenso cardiaco, sindrome evolutiva della patologia cardiovascolare, è una condizione clinica che sta assumendo dimensione epidemiche. Infatti, malgrado i progressi recenti nella terapia medica e chirurgica lo scompenso cardiaco è l'unica patologia che aumenta in termini di incidenza, prevalenza e mortalità: l’incidenza nella popolazione generale è tra lo 0.5-1.5%, ma nella popolazione sopra i 70 anni di età la prevalenza sale al 5-10%. Esso è gravato inoltre da elevata mortalità, compresa fra il 5 ed il 60% annuo, sulla base della gravità dei sintomi. Inoltre, determina importanti effetti sulla qualità della vita, e quindi sulla capacità di lavoro e su quella fisica in generale. Infine, lo scompenso cardiaco risulta essere responsabile di un elevato tasso di ospedalizzazioni: circa il 5% delle ospedalizzazioni nei soggetti sopra i 65 anni di età è dovuto a scompenso cardiaco. Mediamente l’ 1-2% della spesa sanitaria nazionale è attualmente assorbita dalla cura del pazientecon scompenso di cuore: di questo circa il 60-70% è assorbito dalla ospedalizzazione.
Il training fisico nell'anziano con scompenso cardiaco.
La portata cardiaca condiziona la capacità funzionale nel soggetto sano mentre nel cardiopatico la ridotta efficienza ventilatoria, l’atrofia muscolare, il depauperamento degli enzimi ossidativi muscolari acquistano maggiore rilevanza e il training agisce principalmente su questi fattori.
Si rafforza sempre più l'ipotesi che l'incremento della capacità funzionale nello scompenso cardiaco cronico a seguito del training sia dovuto per la massima parte alla correzione della degenerazione e dell atrofia muscolare, del decondizionamento, delle alterazioni ventilatorie e del riempimento diastolico. Queste sono anche le alterazioni tipiche dell'involuzione senile che possono essere combattute efficacemente anche nell anziano apparentemente sano con il training fisico.
Il grado di rimodellamento ventricolare dopo rivascolarizzazione o sostituzione valvolare e la prevalenza dello scompenso cardiaco, aumenta con l'età ma i trial sul training generalmente escludono i pazienti anziani in quanto più spesso vengono selezionati i soggetti giovani, ampiamente al di sotto dei 65 anni. Inoltre i risultati non sono estendibili al sesso femminile e per le modeste dimensioni dei trial l’analisi di sottogruppi non è attendibile. Infine, non sono disponibili dati rilevanti su pazienti anziani con scompenso cardiaco di grado severo. Solo in piccoli studi su pazienti realmente vecchi i risultati sono stati molto favorevoli in termini di capacità funzionale, forza muscolare, aumento delle fibre di tipo I e dell attività enzimatica ossidativa in assenza di cambiamenti della funzione sistolica ventricolare sinistra o di qualsiasi effetto avverso attribuibile al training. Sembra pertanto che anche la miopatia che accompagna lo scompenso cardiaco cronico dell anziano sia reversibile. Inoltre il training non deve essere necessariamente strenuo per produrre effetti favorevoli in termini di struttura e funzione muscolare, un livello di allenamento attorno al 40% del VO2 di picco della durata di 15-20 min per 3 volte alla settimana è già sufficiente e questo va tenuto presente, a maggior ragione, nell anziano.
Lo studio si prefigge di valutare fattibilità, efficacia e sicurezza di un programma domiciliare di training fisico, supervisionato mediante un sistema telemedicale della durata di almeno 18 mesi in pazienti anziani (età > 65 anni) con scompenso cardiaco in classe avanzata (NYHA III) in termini di mortalità totale e ospedalizzazione per qualsiasi causa. Si vogliono indagare gli effetti su mortalità totale e ospedalizzazione per tutte le cause e valutare qualità di vita, capacità funzionale easpetti economici.
Al termine del 2008  sono stati arruolati 13 pazienti all’IRCCS San Raffaele Pisana.
Al momento attuale non si sono verificati eventi avversi nel gruppo dei pazienti seguiti attraverso il sistema di telemonitoraggio.
Si prevede di completare l’arruolamento del campione di pazienti proposto entro l’autunno 2009.